診療案内

初診のご予約

お電話にてご予約いただくか、あるいは下記のフォームより初診のご予約が可能です。

  1. お電話によるご予約は 011-737-2101 までお願いいたします。
    お急ぎでご予約を希望される場合は、お電話にてご連絡をお願いします。
  2. インターネットによるご予約をご希望の場合、下記の記入欄にご記入の上、予約希望日の4日前までにお申し込みください。（※は必須です）
受診される方のお名前 ※
お名前ふりがな ※ （全角）
性別 ※
年齢 ※ 歳（半角）
保護者の方のお名前
郵便番号 （半角） ※例：000-0000
ご住所
電話番号 ※ （半角）
メールアドレス ※ （半角）
希望連絡方法 ※
予約希望日 ※ 第1希望　 月 日　　お時間
第2希望　 月 日　　お時間
ご質問・ご要望など
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